术语表

一个

• 精算值(AV) -保险计划所涵盖的福利在总平均成本中所占的百分比。例如，如果一个计划的精算价值为70%，平均而言，你将负责所有保险福利成本的30%。但是，根据您的实际医疗保健需求和您的保险单条款，您可以承担全年所覆盖服务总费用的较高或较低百分比。一个计划覆盖的百分比可以描述为青铜(60%)，白银(70%)或黄金(80%)。
• 预付保费税收抵免(APTC) -税收抵免，以帮助降低医疗保险费的成本。保费税收抵免使美国中产阶级更容易购买负担得起的医疗保险。
• 〇逆向选择当保险公司必须为高风险成员投保时，就会发生逆向选择，这些成员倾向于更多地使用他们的保险福利。当风险由大量成员共同承担时，健康保险是最有效的。在庞大而多样化的人群中，健康成员抵消了不健康成员的成本。
• 平价医疗法案-2010年3月颁布的全面医疗改革法案。该法案由两部分组成:2010年3月23日《患者保护和平价医疗法案》签署成为法律，并于2010年3月30日由《医疗保健和教育和解法案》修订。“平价医疗法案”这个名字指的是该法律的最终修订版本。
• 〇负担得起的保险《平价医疗法案》规定，雇主必须提供至少覆盖成本60%的保险。此外，个人员工的保险费不能超过其家庭收入的9.7%。如果所提供的保险不符合负担能力标准，员工可以获得税收抵免，通过健康保险市场自己购买保险。
• 允许金额-由网络外提供商提供的医疗保健服务的支付基础费用。如果您的网络外提供商收取的费用超过此金额，您可能需要支付差额。例如，如果允许的金额是100美元，提供商收取150美元，您可能要负责50美元的差额。这就是所谓的平衡计费，这是不允许与网络内提供商。允许的金额也可以称为“合格费用”、“支付津贴”或“协商费率”。
• 美国救援计划(ARP) -这是拜登总统于2021年3月11日签署的一项法律。它包括联邦资金，以帮助个人和家庭在市场上获得低成本的医疗保险。对于符合条件的人，ARP提供的储蓄可以大大降低医疗保险的成本。
• 上诉,要求您的健康保险公司或计划审查决定、投诉或不满的请求。
• 适用的大雇主-平均雇用50名或以上全职(FT)或同等全职(FTE)雇员的雇主。
• Auto-enrollment -一个组织的雇员可以作为默认自动加入保险。某种程度的保险是由员工自己决定的。为了避免保险，个人必须主动选择退出保险。自动登记提供了一种方便的方式，以确保员工不会错过参加健康保险计划的机会。

B

• 余额计费-当提供商向您收取提供商收费与允许金额之间的差额时。合同供应商不允许这样做。
• 〇福利限度健康计划将为承保服务支付的最高金额。福利限制可以用多种方式表示，例如金额、天数或服务数量。万博官网手机登入UPMC健康计划对福利没有终身限制。
• 〇福利期限根据健康保险计划支付福利的期间。
• 〇名牌药品药品:制药公司以商标名称销售的药品名牌药品只能由拥有该药品专利的公司生产和销售。当专利到期时，许多流行药物的仿制药就会以较低的价格上市。

C

• 〇灾难性计划这是一个降低成本的福利计划。这个计划可以防止高额的自付费用。30岁以下的人可以购买这种保险。那些无力购买合格健康计划保险的人也可能有资格购买。
• 索赔,医疗保健服务提供者提交给保险公司要求支付的账单。
• 共同保险,你要支付的提供者费用的具体百分比。例如，如果你的共同保险是20%，你支付20%的费用，而健康计划支付允许金额的80%。共保要求在计划文件中有所规定。
• 〇社区评价禁止健康保险公司根据年龄、性别、健康状况或其他因素在一个地理区域内制定各种保费的规定。
• 投诉,关于UPMC健康计划的提供者或覆盖范围、操作或管理政策的争议或反对。万博官网手机登入投诉可能涉及许多不同的问题，包括但不限于护理或服务的质量、福利排除、索赔拒绝、保险取消或福利协调。
• 共同付费,一笔你必须支付的固定费用，通常是在你接受医疗服务的时候。
• 成本分摊-你必须自掏腰包支付所覆盖服务的费用份额。这个术语通常包括免赔额、共同支付额和共同保险。
• 降低成本分担(CSR) -一种降低你必须为免赔额、共同支付额和共同保险支付金额的折扣。在健康保险市场上，减少费用分担通常被称为“额外节省”。如果你符合资格，你必须参加银色类别的计划才能获得额外的储蓄。
• 承保服务-符合您的计划的医疗保健服务。

D

• 扣除,在你的健康保险或计划开始支付之前，你所欠的医疗保健服务的金额。例如，如果你的免赔额是1000美元，你的计划将不会支付任何东西，直到你达到了受免赔额限制的1000美元的医疗保健服务免赔额。免赔额不一定适用于所有服务。
• 依赖,通过您的计划获得医疗保险的子女或配偶。
• 耐用医疗设备-医疗保健提供者订购的日常或长期使用的设备和用品。二甲醚的覆盖范围可包括氧气设备、轮椅、拐杖或糖尿病血液试纸。

E

• 生效日期-保险开始的日期。生效日期在你的录取通知书和你的计划文件中。
• 紧急医疗状况严重的疾病、伤害、症状或状况，严重到任何理性的人都会立即寻求治疗以避免严重的伤害
• 基本健康福利-从2014年开始，个人和小团体市场的健康计划必须包括的一组特定的健康福利、项目和服务。
• 〇排除的服务你的医保计划不包括的医疗服务
• 独家供应商组织(EPO)在这个计划中，您不需要选择PCP作为转诊专家的“看门人”。但是，EPO确实要求你从被覆盖的提供者和设施的定义网络接受护理。
• 利益解释(EOB) -索赔提交后，您将收到UPMC健康计划的书面(或电子)声明(不是账单)，其中显示了您可能负责的包括和不包括的福利和付款以及费用。万博官网手机登入

F

• 公平劳动标准法-《公平劳动标准法》规定了补偿标准。这些标准涉及工资、最低工资、童工和加班费等问题。该法案还指出了不受标准约束的公司和个人。
• 联邦便利交易所(FFE) -主要由联邦政府为居住在特定州的消费者运营的健康保险市场。从2021年开始，宾夕法尼亚州人将不再使用联邦促进交易平台通过市场购买医疗保险。市场计划现在可以通过宾夕法尼亚州的新健康保险市场Pennie购买。详见“Pennie”。
• 规定的,这是你医保范围内的处方药清单。药品可以分为不同的类别或等级，以不同的支付水平覆盖。这些不同的类别是根据药物的成本、疗效或其他考虑来确定的。处方也被称为药物清单，定期审查和修改。
• 全职(FT)员工-每周平均工作30小时以上的员工。

G

• 〇非专利药物与名牌药品具有相同活性成分的药物。非活性成分可能有所不同，例如用于给药物上色的染料或用于塑造片剂的粉末。这些差异并不影响普通药物在体内的作用。仿制药是具有成本效益的替代品，提供与品牌同等产品相同的安全性和质量。
• 祖父医保计划-《平价医疗法案》免除了2010年3月23日——该法案颁布之日——存在的大多数计划的部分消费者保护条款。这保障了消费者在医疗改革前已经享有的保险的权利。
• 不满,会员、会员代表或医疗保健提供者(经会员书面同意)要求管理式医疗计划重新考虑仅与医疗保健服务的医疗必要性和适当性有关的决定。
• 〇保证发行一项要求，健康计划必须允许你注册，无论健康状况、年龄、性别或其他可能预测健康服务使用的因素。除了在一些州，担保问题不限制你可以收取多少费用，如果你报名。

H

• 适应服务-帮助一个人保持、学习或提高日常生活技能和功能的医疗保健服务。例如，对在预期年龄还不能走路或说话的儿童进行治疗。这些服务可能包括物理和职业治疗、语言病理学以及在各种住院和/或门诊环境中为残疾人提供的其他服务。
• 健康储蓄帐户-这是一个有税收优惠的储蓄账户。它可以让你存钱来支付当前和未来的医疗费用。要符合HSA的资格，您必须被合格的高免赔额健康计划覆盖。我们UPMC优势银和金HSA $2,900/$0计划就是这样的计划。
• 高扣除健康计划(HDHP) -一种健康保险计划，在健康计划开始支付之前必须达到最低免赔额。被归类为HDHP的计划的最低免赔额每年都不同，由《国内税收法》(IRS)确定。高免赔额计划(HDHP)可以与健康储蓄账户(HSA)相结合，允许您用联邦税免税的钱支付某些医疗费用。
• HIPAA(健康保险可携带和责任法案)-1996年颁布的一项联邦法律，旨在提高医疗保险的可获得性、可携带性和效率。HIPAA还以口头、书面或电子形式保护您的个人健康信息(PHI)。万博官网手机登入UPMC健康计划不会在未经您同意的情况下使用或披露您的PHI，治疗、付款或医疗保健操作除外。
• 家庭保健——一个人在家接受的保健服务。
• 〇临终关怀服务为处于绝症晚期的病人提供安慰和支持的服务。
• 住院治疗,当你在需要住院的医院接受治疗时，通常需要住院一晚。
• 〇家庭收入雇员及任何须填报所得税申报表的雇员家庭成员(包括配偶及受养人)的修改后调整总收入。

我

• 身份证-您和/或您的家属携带的身份证，提供与健康保险有关的重要信息，例如您的会员身份证号码、计划生效日期、共同支付额以及您可以拨打的免费电话求助。
• 说明率-为你及/或你的家人每月产生的保费样本。此保费不考虑您和/或您的家庭成员可能患有的任何病史或疾病，并且可能会发生变化。
• 个人保单-为个体经营者或没有通过雇主或其他团体计划获得健康保险的个人或家庭提供的健康保险。
• 网络- - - - - -指参与健康计划提供者和/或医院网络的提供者提供的护理。了解您的医疗服务提供者是否在网络中非常重要，因为健康计划为网络内医疗服务提供者提供了更高级别的保险。

J

K

l

米

• 医疗损失率-保险公司为你提供医疗保健和提高你的医疗质量所花费的保费与管理和间接费用所花费的比例。
• 医疗必要性(或医疗必要性)-根据临床研究结果或公认的医疗标准，对疾病或损伤的治疗适当和有效的医疗服务或用品，如个人计划文件的承保福利部分所述。
• 最低基本覆盖率(MEC)根据《平价医疗法案》，个人需要满足个人责任要求的保险类型。这包括个人市场政策、基于工作的保险、医疗保险、医疗补助、CHIP、TRICARE和某些其他保险。
• 最小值-在保险范围内，本计划在本计划所提供的福利的总允许费用中所占份额至少为此类费用的60%。

N

• 国家卫生支出————国家在卫生保健方面的支出每年都在《国家卫生支出报告》中汇编。该报告是由医疗保险和医疗补助服务中心制定的。2019-28年，国家卫生支出预计将以年均5.4%的速度增长，到2028年将达到6.2万亿美元。
• 国家质量保证委员会-一个评估管理式医疗计划的独立非营利性组织。NCQA认证过程是国家认可的，并评估一个健康计划如何管理其系统的各个方面，以及它在多大程度上有助于持续改善个人的医疗保健。
• 网络- - - - - -也称为“提供商网络”，提供商、医院和其他与您的计划签订合同以提供服务的医疗保健专业人员，通常以协商好的付款率提供服务。
• 非参与提供者-这个术语通常用来指没有与健康计划签订合同提供服务的提供者、医院和其他卫生保健专业人员。他们也可能被称为“网络外提供商”。

O

• 公开注册期-这段时间人们可以选择新的健康计划。这种情况通常一年发生一次。
• 自付最高金额-在你的健康保险或计划开始支付100%的允许金额之前，你在保单期间(通常是一年)支付的最高金额。此限额不包括您的保险费、余额账单费用或健康保险或计划不包括的医疗保健费用。一些健康保险或计划不计算你所有的共同支付、免赔额、共同保险支付、网络外支付或其他费用。
• 〇非处方药物非处方药品无需处方即可获得的药品

P

• 伙伴交换-由州政府和联邦政府共同经营的健康保险市场。
• 参与供应商-与您的计划订立合同，以议定费用提供涵盖服务的提供商、医院、护理设施或其他卫生保健提供商。也被称为“网络内提供者”。
• 以病人为中心的结果研究所(PCORI) -由美国政府资助的非营利组织，用于支持对某些医学治疗或程序有效性的科学研究。
• Pennie -这个网站,pennie.com-是个人和家庭可以在宾夕法尼亚州以可承受的价格购买合格健康福利计划的市场。
• 制药和治疗学委员会-一组提供者、药剂师、护士和其他卫生保健专业人员，他们就处方药清单和安全有效地使用药物为您的计划提供建议。
• 保险费,这是你为保险单支付的金额。通常是按月分期付款。例如，你每月的保险费可能是200美元。无论您是否使用您的保险来接受覆盖的医疗保健服务，您都必须每月支付这笔费用。
• 处方药-无医嘱不能配发的药物。
• 〇预防性服务一种推荐的常规健康保健服务或检查，可能由您的健康计划免费支付。
• 初级保健提供者(PCP) -医疗服务提供者是您计划网络的一部分，是您医疗服务的主要联络人。PCP通常是全科医生或家庭护理医生，或者在某些情况下是内科医生、儿科医生或妇产科医生。
• 事先授权-一些医疗服务/治疗和药物需要健康计划批准才能覆盖。健康计划要求事先授权医疗服务，以确定治疗或服务是否在医学上必要，并将在适当的环境中获得。在接受服务/治疗前，必须事先获得授权。如果药物需要事先授权，您的供应商必须咨询UPMC健康计划，以批准所覆盖的药物。万博官网手机登入先前的授权是根据每种药物制定的，并需要根据FDA和制造商的指南、医学文献、安全问题和适当使用制定具体的批准标准。
• 生产商,有执照的保险推销员。
• 供应商- - - - - -有执照的卫生保健设施、计划、机构、提供者或其他提供卫生保健服务的卫生专业人员。

问

• 合格健康计划-根据《平价医疗法案》(Affordable Care Act)，由交易所认证的保险计划提供基本的健康福利，遵循既定的成本分担限制(如免赔额、共同支付额和自付最高金额)，并满足其他要求。一份合格的健康计划将由其销售的每个交易所进行认证。它将提供铜，银或金级别的覆盖。
• 合格高免赔额健康计划(QHDHP) -一种健康保险计划，在健康计划开始支付之前必须达到最低免赔额。被归类为QHDHP的计划的最低免赔额每年都不同，由《国内税收法》(IRS)确定。获得QHDHP的保障也是拥有健康储蓄账户的必要条件。
• 人生资格赛-您生活中的变化使您有资格在特殊登记期参加健康保险。符合条件的生活事件包括但不限于，搬到一个新的州，你的收入的某些变化，你的家庭规模的变化(例如，如果你结婚，离婚，或有一个孩子)，获得联邦政府认可的部落成员资格或作为阿拉斯加土著索赔解决法案(ANCSA)公司股东的地位。
• 合格医疗费用-合格的医疗费用是根据《国内税收法》第213(d)节定义的医疗保健费用。费用必须主要用于减轻或预防身体或精神缺陷或疾病，包括牙齿和视力。(请参阅美国国税局出版物502“医疗和牙科费用”和969“健康储蓄账户和其他税收优惠健康计划”，以了解更多有关合格医疗费用的信息，请参阅美国财政部网站treasury.gov）.
• 数量限制-对在特定时间内可以配发的某些药物的数量的特定药物限制。对于这些药物，你的计划的药房和治疗委员会遵循FDA的指导方针和其他临床文献来限制你在一段时间内可以接受多少药物，或者你可以服用药物多长时间。

R

• 率,费率是健康福利的基本价格。它有时与溢价相混淆。保费是改变给保险团体和个人的具体金额。根据许多不同的变量，受保个人和团体的实际保费可能高于或低于固定费率。
• 报销,从您的计划中支付，以直接向医疗保健专业人员偿还您所覆盖的医疗费用，或向您支付您所接受的服务。
• 再保险—保护保险公司免受高额索赔的补偿制度。通常情况下，一旦保险公司的索赔超过一定数额，第三方就会支付部分费用。再保险是一种稳定保险市场的方式，使保险覆盖面更容易获得和负担得起。从2021年开始，宾夕法尼亚州将运行自己的再保险计划。
• 骑手,保险单中允许修改条款和/或保险范围的条款或附加内容。

年代

• 服务区域-卫生保健提供者网络所覆盖的地理区域。
• 特别招生期在开放登记期之外的一段时间，在此期间，您和您的家人有权注册医疗保险。在联邦促进交换计划中，您有资格在涉及家庭状况改变(例如，结婚或生育孩子)或失去其他健康保险的某些生活事件发生后获得60天的特别登记期。基于工作的计划必须提供30天的特别登记期。
• 专家,在医学或外科专业提供医疗护理的提供者(例如，皮肤科医生、心脏病医生、肿瘤科医生等)。
• 〇循序渐进疗法一个药房计划，可能要求你在使用更昂贵的药物之前尝试一种更划算的药物或一种被认为是标准一线治疗的药物。
• 福利和保险范围摘要(SBC) -一份简明扼要的文件，用通俗易懂的语言详细说明有关保险范围的简单而一致的信息。SBC帮助消费者更好地了解他们所拥有的保险范围，并允许他们轻松地比较不同的保险范围。它总结了该计划的主要特点。

T

• 家庭税收抵免帮助中产阶级负担保险的税收抵免将适用于那些收入在贫困线100%至400%之间、没有资格享受其他负担得起的保险的人。

U

V

• 〇可变时数员工在其入职日期无法确定其合理预期每周平均工作至少30小时的雇员。

W

• 轮候期-根据该计划的条款，有资格参加保险的雇员或受抚养人的保险必须经过一段时间才能生效。任何仅基于一段时间的合格条件都是允许的，但不超过90天。

X

Y

Z